Пупочная грыжа у взрослых: причины, симптомы, операция

Пупочная грыжа — новообразование (выпячивание) живота, при котором внутренние органы выпадают через пупочное кольцо. Последнее является физиологическим слабым местом, поэтому формирования образуются именно здесь.

Определить грыжи легко: они выглядят как шишки, шарики или уплотнения под кожей. Располагаются прямо у пупа, вокруг либо возле него: ниже, выше, слева или справа. Размеры образований варьируются от 4–5 до 20–30 см. О пупковых выпячиваниях у людей известно с древней истории. В народе такое состояние называют «пупок развязался».

В детской хирургии выпячивания в области пупа занимают лидирующее место. Они встречаются у каждого второго–третьего дошкольника. Пупочная грыжа у взрослых выявляется реже: у 5–12% среди всех грыженосителей.

Грыжам пупочного кольца в 2–3 больше подвержены женщины, чем мужчины. Объясняется это более слабыми сухожильными связками, растяжением кольца пупа во время беременности и родов.

Классификацию пупочных грыж проводят по ряду параметров: происхождению, характеру развития, размеру, наличию или отсутствию вправляемости и защемления. По стадиям (начальной, финальной) четкого подразделения нет.

По происхождению выделяют 3 вида пупочных грыж:

1. Врожденные или эмбриональные. Их также называют омфалоцеле. Они возникают при тяжелых нарушениях внутриплодного развития и сочетаются с дефектами брюшинного пространства, диафрагмы, грудины, сердца, мочевого пузыря. Их можно выявить сразу после родов, а младенцы погибают спустя несколько суток.
   
2. Приобретенные в детстве. Образуются в первые 5 лет, обычно в возрасте до 1 года. В большинстве случаев не опасны, не вызывают тяжелых симптомов и могут проходить самостоятельно по мере роста ребенка и естественного укрепления мышечно-апоневротических структур.
   
3. Приобретенные во взрослом возрасте. Чаще встречаются ситуации, что «пупок развязался» у женщин старше 30–40 лет и у мужчин после 50 лет.
   
   

По дополнительной классификации околопупочные формирования делятся на:

• послеоперационные пупочные;
  
• рецидивирующие — появляются внизу или вверху после ранее устраненного грыжевого выпячивания;
  
• травматические — при них разрушаются анатомические структуры кожи рядом с пупом;
  
• невропатические — возникают в результате нарушения иннервации мышц.
  

По характеру развитию существует 2 типа пупковых грыж:

1. Прямые. Выпячивание около пупа (внизу или вверху) происходит непосредственно через кольцо.
   
2. Косые. К ним относятся шишки, которые вначале формируются вблизи пупка, а затем через щель в белой линии живота выпадают в кольцо.
   

По этому критерию околопупочные грыжевые образования бывают:

1. Вправимыми или свободными. Содержимое грыжевого мешка помещается в брюшную полость при смене положения тела или легком надавливании.
   
2. Невправимыми. Содержимое частично или полностью не вправляется. Состояния является следствием защемления.
   

Согласно этой классификации шишки прямо у пупа также делятся на 2 разновидности:

1. Протекающие без осложнений. Их можно условно отнести к начальной стадии.
   
2. Осложненные. К ним относятся ущемленные пупочные выпячивания или грыжи, протекающие с воспалением и непроходимостью кишечника.
   

По размеру формирования делят на 3 группы:

1. Малые — небольшие шарики до 5 см в диаметре. Их содержимое представлено незначительной частью кишечника. При таких размерах можно считать, что образование рядом с пупом находится на начальной стадии.
   
2. Крупные — от 5 до 10 см. В мешке можно выявить определенное количество петель кишки и часть печени.
   
3. Гигантские — свыше 10 см. Содержимое представлено несколькими внутренними органами.
   

Ведущая причина развития пупочной грыжи — наследственная слабость мышечно-апоневротических структур. Это объясняет, почему у детей вероятность появления достигает 70%, если у родителей было выпячивание в районе пупа.

У малышей пупочная грыжа внизу или вверху является следствием медленного заращения пупочного кольца. После отпадения пуповины оно рубцуется. Если процесс происходит медленно или в это время резко повышается внутрибрюшное давление, может сформироваться выпячивание.

Возникновение околопупочной грыжи у взрослых связано с:

• дефектами в строении кольца;
  
• врожденными нарушениями эластичности и прочности мышц и сухожилий рядом с пупком;
  
• не заращенным до конца пупочным кольцом;
  
• ослаблением мышц с возрастом;
  
• перерастяжением мышечных тканей ниже или выше пупа;
  
• некоторыми врожденными патологиями: синдромом Элерса–Данлоса, Марфана и др.;
  
• физическими истощениями в результате длительного постельного режима или существенной потери веса.
  

Чтобы «развязался пупок», необходимо сочетание двух моментов: ослабление брюшинной фасции и влияния негативных воздействий. Первый аспект выступает главной причиной, второй — относится к провоцирующим факторам.

Факторами риска пупочных выпячиваний у детей с ослабленными мышечно-апоневротическими структурами выступают:

• надсадный плач;
  
• постоянные запоры или сильные диареи;
  
• чрезмерное газообразование (колики);
  
• дисбактериоз;
  
• непереносимость лактозы;
  
• если родители форсируют физическое развитие: рано заставляют малыша сидеть, ползать, ходить.
  
  

У взрослых развитие пупочной грыжи провоцируют:

• дряблость мышц в результате недостаточных физических нагрузок;
  
• чрезмерный или стремительный набор либо потеря веса;
  
• производственные, бытовые и послеоперационные травмы живота;
  
• рубцы вокруг пупа;
  
• беременность и роды;
  
• регулярный подъем тяжестей;
  
• курение или заболевания, сопровождающиеся надсадным кашлем или чиханием: ринит, аллергия, бронхит, пневмония;
  
• болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при которых происходит повышение внутрибрюшного давления;
  
• частая игра на духовых инструментах;
  
• хронические запоры;
  
• крупные опухоли брюшной полости.
  

Чтобы понять, как и почему появляется пупочная шишка (грыжа), необходимо знать анатомию брюшной стенки. Она состоит из мышечного каркаса. Посередине мышцы живота соединяются сухожилием — апоневрозом. Пересекает их в центре узел-рубец — пупок.

Белая линия живота состоит из 5 слоев: кожи, наружной и поперечной фасций (покрывают внутренние структуры), апоневроза, брюшины. Лишь вокруг пупа всего три элемента: кожа, рубец и брюшина. Поэтому эта область является физиологически слабой и здесь проявляется дефект.

При увеличении давления внутри брюшного пространства анатомические структуры разрываются и возникает пупочная грыжа.

По мере развития грыжи пупочное кольцо постепенно расширяется. В мешок, находящийся ниже или выше пупа, выпадает все большее количество органов. При длительном развитии стенки и содержимое срастаются с образованием спаек. Рубцы препятствуют возвращению органов обратно в брюшную полость. Это провоцирует развитие ущемленных новообразований с последующим гнойным воспалением — гангреной.

Пупочное выпячивание (грыжу) легко распознать по внешним признакам. Она выглядит как шишка возле пупа. Уплотнение можно определить даже по фотографии, особенно при снимке в профиль.

Неущемленная пупочная грыжа становится больше, когда больной стоит, натуживается, поднимает тяжести, кашляет. И исчезает, если пациент ляжет или расслабит мышцы.

Остальные симптомы пупочной грыжи зависят от ее размера, ширины ворот, выпавших органов, наличия осложнений. Она может протекать бессимптомно или проявляться следующими признаками:

• абдоминальными болями: обычно неосложненные пупочные шишки (грыжи) малых размеров не болят, неприятные ощущения развиваются при осложнениях;
  
• тошнотой и рвотой;
  
• хроническими запорами: возникают при пупочной грыже из-за выпадения петель кишечника;
  
• дизурическими расстройствами — если в мешок попал мочевой пузырь;
  
• расстройствами пищеварения;
  
• метеоризмом.
  

При ущемленной грыже клинические признаки осложняются:

• задержка кала и кишечных газов — непроходимость кишечника;
  
• острая рвота;
  
• живот начинает резко и интенсивно болеть;
  
• тахикардия;
  
• бледность кожных покровов;
  
• лихорадка;
  
• уплотнение и покраснение шарика возле пупка.
  
  

Ущемляться могут грыжи любого размера. Такое состояние требует немедленного вызова медицинской скорой помощи и госпитализации. За считанные часы развиваются некроз и воспаление грыжевого содержимого с последующими перитонитом и гангреной.

Пупочная грыжа существенно ухудшает качество жизни и может осложняться:

1. Ущемлением. Наиболее часто и опасное последствие. Возникает при расширении ворот, проникновении в мешок еще большего количества органов, а затем — резком сужении кольца. Ключевая опасность заключается в том, что через 2–8 часов ткани начинают отмирать и присоединяется гнойное воспаление (гангрена). Поэтому необходим срочный вызов скорой, а пациента нужно доставить в клинику и прооперировать.
   
2. Ложным защемлением. Проявляется при попадании в грыжевый мешок воспалительной жидкости. Симптомы схожи с обычным ущемлением, но при ложном пупочную шишку (грыжу) можно вправить.
   
3. Копростазом. Кишечная непроходимость — следствие защемления петель кишечника. Отмечается невозможность дефекации или отхождения газов, из-за чего мучительно болит живот. Также требуется неотложный вызов скорой помощи.
   
4. Воспалением органов, попавших в мешок. Развивается на фоне ущемления. Визуально и по фото можно определить, что область пупочного выпячивания стала отечной и красной. Дополнительно наблюдаются болезненность и увеличение температуры.
   
5. Воспалением грыжевого мешка. Сопровождается следующими проявлениями: пульсацией, болью, покраснением, отечностью, подъемом температуры до 38°C и выше. В последствии развивается флегмона.
   

Диагностика пупочной грыжи проводится терапевтом или хирургом. Ключевой метод — осмотр и изучение истории болезни. На этом этапе обнаруживают проблему с вероятность в 90%. Проводят:

1. Осмотр всего живота и паховой области. Пупочные грыжи необходимо дифференцировать (распознать) от сочетанных выпячиваний около пупа и образований в других районах брюшной полости.
   
2. Пальпацию — прощупывание. Так определяются размеры шишки и грыжевых ворот, распознается содержимое мешка, вправимость или невправимость формирования.
   
3. Аускультацию — прослушивание. При попадании петель кишечника выявляют характерный бурлящий звук.
   
4. Сбор анамнеза. Врач узнает об истории болезни: когда проявилось пупковое образование и каковы появившиеся симптомы.
   
   

Для определения грыжевого содержимого, уточнения локализации и размера ворот, наличия спаечного процесса и воспалений, дифференциального анализа прибегают к диагностическим инструментальным средствам.

По запросу лечащего врача используют:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: определяет величину пупочной грыжи и характер содержимого. Также по видео и фото во время УЗИ можно понять, как выглядят стенки формирования и выпавшие органы.
   
2. Гастроскопию и колоноскопию. Помогают распознать, какие части органов выпали и если ли в них изменения.
   
3. Герниографию. Введение контрастного вещества с последующей серией рентгенологических фото. Дополняет результаты УЗИ.
   
4. Компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Проводят в ходе дифференциальной диагностики для исключения ложного защемления и при подозрении на опухоли.
   

По результатам полного исследования врач определяет, какой метод операции подойдет пациенту и по запросу озвучивает цену на лечение.

Для уточнения заболевания нужно пройти дифференциальную диагностику. Ею выполняют с:

• грыжами срединной линии живота;
  
• метастазами брюшины при раке;
  
• липомами — жировиками;
  
• кистами незаращенного мочевого протока;
  
• брюшинным эндометриозом — разрастанием клеток матки за пределы половых органов.
  

Подходы к лечению пупочной грыжи отличаются у детей и взрослых, зависят от симптомов, наличия осложнений и общего состояния пациентов.

Если возникли неосложненные пупочные грыжи у малышей до 5 лет, на ранних стадиях занимают выжидательную тактику. Часто пупочное кольцо укрепляется самостоятельно по мере роста. Назначают вспомогательные терапевтические методики: массаж, ЛФК, ношение лечебной повязки. Если выпячивание в районе пупа не пройдет или ущемится — проводят операцию.

Единственный метод устранения пупочных грыж у взрослых и детей школьного возраста — хирургическое вмешательство. Его называют герниопластикой. Операция заключается в иссечении грыжевого мешка и некротизированных тканей, вправлении содержимого, восстановлении и укреплении тканей передней брюшной стенки.

Если пациент старческого возраста, находится в тяжелом состоянии, недавно перенес операцию или это беременная женщина, прибегают к консервативным методам. Для облегчения самочувствия и предотвращения осложнений до стабилизации больного. Назначают:

• ношение бандажа;
  
• коррекцию диеты для улучшения моторики кишечника;
  
• ограничение физической активности.
  

Хирургические методы лечения пупочной грыжи делятся на 2 группы:

1. По способу доступа. Малоинвазивные (лапароскопические) операции и открытые (лапаротомические) вмешательства.
   
2. По технике укрепления брюшной стенки. Натяжная (аутопластика) или ненатяжная (аллопластика) операция.
   

Лучшим выбором при лечении пупочных грыж у взрослых является лапароскопическая операция. Ее проводят с помощью эндоскопического оборудования под видеоконтролем. Доступ обеспечивается через несколько проколов размером в пару миллиметров. Через них вводят хирургические инструменты, осветительную и видеооптику.

Врачи Хирургического отделения Юсуповской больницы в Москве в 90% случаев проводят лапароскопию. При ней минимально травмируются ткани и можно одновременно удалить сочетанные грыжи. Реабилитация проходит быстро, а риск осложнений минимален: менее 1% по сравнению с 10–20% при открытой операции.

Но иногда лапаротомия незаменима. Ее проводят:

• у детей;
  
• у пациентов с сильным ожирением;
  
• при сочетании грыжи с опухолями и метастазами;
  
• при гигантском размере грыжи.
  
  

Узнать точную стоимость операции вы можете на предварительной консультации у лечащего хирурга. Врач озвучит цену на основе результатов обследования: вы можете пройти его в нашем Центре или предоставить исследования из сторонней клиники по запросу.

После удаления грыжи в области пупка пластику выполняют одной из двух техник:

1. Натяжной. Данный тип герниопластики получил название за то, что для закрытия дефекта собственные ткани пациента натягивают — стягивают края апоневроза. После аутопластики с вероятность в 10–20% возникают послеоперационные абдоминальные боли и рецидивы грыжи.
   
2. Ненатяжной. При аллопластике дефект закрывают биосовместимыми сетчатыми материалами. Спустя время эндопротез обрастает соединительными тканями. Это обеспечивает высокую прочность, а рецидивы возникают менее, чем у 5% прооперированных больных и связаны с несоблюдением врачебных рекомендаций или генетической предрасположенностью.
   
   

Из-за многочисленных преимуществ хирурги нашей клиники в большинстве случаев применяют ненатяжную герниопластику. Ее цена зависит от объема и продолжительности вмешательства, типа и размера эндопротеза.

Исключение — дети до 14 лет. У них мышечно-апоневротические структуры быстро восстанавливаются и надежно укрепляются самостоятельно. Поэтому для малышей и подростков предпочтителен натяжной метод.

После удаления грыжи пупка пациент находится в стационаре несколько суток. Сроки пребывания в стационаре клиники зависят от техники и объема вмешательства, наличия осложнений. После лапаороскопии выписывают спустя 1–2 суток, после лапаротомии больного оставляют под наблюдением до недели.

Сроки полной реабилитации также зависят от метода операции, объема вмешательства и состояния пациента. Так, на восстановление после ненатяжной лапароскопической герниопластики уходит месяц. После натяжной лапаротомии — около года.

В период восстановления пациент соблюдает следующие рекомендации:

• в первые несколько дней принимает антибиотики, противовоспалительные, обезболивающие и другие препараты, которые назначит врач;
  
• до снятия швов не мочит повязку;
  
• на 1,5–2 недели ограничивает физические нагрузки;
  
• спустя 10–14 дней начинает заниматься ЛФК;
  
• не поднимает тяжести свыше 5 кг 1–3 месяца;
  
• пару месяцев избегает нахождения под солнцем, не посещает бани и солярии;
  
• носит бандаж от 4 до 12 недель.
  

На 7–10 день проводят контрольный осмотр, снимают швы и составляют график профилактических обследований.

Чтобы предупредить первичную или повторную пупочную грыжу, избегают провоцирующих факторов. Придерживаются следующих советов:

• борются с ожирением;
  
• не допускают резкой потери или набора веса: 5% и больше от изначальной массы в течении месяца;
  
• занимаются посильными видами спорта;
  
• отказываются от курения как от основного источника надсадного кашля и болезней дыхательной системы;
  
• лечат болезни, которые вызывают хронические кашель и чихание;
  
• включают в ежедневный рацион продукты с клетчаткой для профилактики запоров;
  
• избегают чрезмерных физических нагрузок;
  
• укрепляют мышцы пресса.
  
  

Для профилактики грыж у младенцев не допускают надсадного крика и плача, запоров, метеоризма, диарей. Беременным женщинам и людям после операции на органах брюшной полости рекомендовано ношение бандажа. Его также советуют надевать мужчинам на время тяжелой работы.

Операции по удалению пупочных грыж считают рутинными. Они легко переносятся пациентами. Вероятность повторного образования варьируется от 1% после ненатяжной малоинвазивной герниопластики до 10–20% — при открытой натяжной. Важно обратиться к хирургу сразу, как только обнаружили шарик и провести оперативное вмешательство в ближайшие дни после постановки диагноза. Если выпячивание осложнится, удаление пройдет сложнее, а риск рецидива увеличится до 30%.